病院の窓口で会計をするとき、私たちが払うのはだいたい治療費の3割ほどです（未就学児や70〜74歳は原則2割、75歳以上は原則1割になりますが、ここでは3割で説明します）。残りの約7割は、実はその場で病院がもらっているわけではありません。
病院は、その分を健康保険の運営元である「保険者」に、後からまとめて請求します。この請求書にあたるものが「レセプト」です。
レセプトには、入院・外来・歯科・調剤といった種類があり、どこで受けた医療かによって書類が分かれています。健診システムで扱う請求のように取引先ごとに書式やデータ形式が変わることはなく、種類ごとに決まった型があります。
たとえるなら、買い物の代金の3割だけをその場で払い、残り7割は後日まとめて請求書を送って払ってもらうようなものです。私たちの目には見えませんが、病院の会計の裏側では「3割は即日、残りは後日まとめて」というしくみが、毎月動いています。
このふたつはまったく別の話です。
レセプトの扱い方は、時代とともに変わってきました。もともとは紙に手書きで記入し、束にして提出していました。
その後、紙をやめてデータで扱う「電算化」が進みます。1988年ごろにしくみの構築が始まり、その後段階的に普及していきました（普及の具体的な時期は資料により幅があります）。
それとは別に、そのデータを届ける手段としての「オンライン化」も進みました。2006年に義務化に向けた方針が示され、2024年4月からは原則オンラインでの請求に移行しています。
ここで大事なのは、「データにすること」と「それを送る手段」はまったく別の話だということです。データになっていても、届け方はまた別問題です。
提出のタイミングも支払いの流れも、全国で共通のルールが決まっています。病院は前月分のレセプトを毎月10日までに提出します（国民健康保険では5日から受け付けが始まりますが、締切はやはり10日で共通です）。その内容が確認されたのち、翌々月の20日以降に病院へお金が支払われます。提出から入金まで、だいたい2か月ほどかかる計算です。
提出先も決まっていて、
・会社員などが入っている保険は「支払基金」
・自営業や高齢者などが入っている保険は「国保連」
という組織が窓口になります。公費負担医療や生活保護など、提出先がさらに加わるケースもあります。
料金そのものも全国一律で、1点10円という共通の物差しがあり、どこで受けた治療でも同じ内容なら同じ金額になるよう決められています。全国どこの本屋さんで買っても同じ本なら同じ値段になる、というのに似ています。健診システムのように請求先ごとに単価や締め日を確認する必要が、レセプトの世界ではほとんどありません。
今はデータとコンピュータでの確認が基本になり、紙の時代より手間は大きく減りました。ただし、コンピュータが得意なのはあくまで「計算」の部分です。
電卓が計算はしてくれても、そもそもの式が正しいかまでは判断してくれません。それと同じように、病名と治療の内容がきちんとかみ合っているかを見極めるのは、今も人の役割です。
たとえば、こんな組み合わせは理由が見えません。
・「かぜ」の診断なのに、ギプスの治療が入っている
・胃薬は出ているのに、胃の病名が書かれていない
・「頭痛」の診断なのに、湿布だけが出ている
・「花粉症」の診断なのに、骨のレントゲンの記録がある
データ化が進んだ今も、この「かみ合っているか」を見る部分は人の目が支えています。
ここまで見てきたように、レセプトには全国共通のルールと型があります。では、健診システムで日々向き合っている請求のバラバラさは、どこから来るのでしょうか。
健康診断はレセプトの対象になりません。健診は「治療」ではなく、病気の有無を調べるためのものだからです。そのため保険の対象外となり、費用の出どころはケースによってさまざまです。
しかも負担の分かれ方は、健診全体で一律ではありません。たとえば、同じ人の1回の健診でも、検査項目ごとにこんな組み合わせになることがあります。
自治体の補助金が絡む場合もあります。
結果として、1人分の受診でも会社向け・健康保険組合向け・本人向けと、複数の請求書を項目ごとに分けて作らなければならないことがあります。
複数に分かれるのは請求書だけではありません。健診の結果データを届ける先も一つではなく、それぞれ求められる形式や手続きが異なります。
レセプトのようにひとつの型に統一されているわけではない、というのが実情です。
レセプトと健診を並べてみると、その違いがはっきりします。
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レセプト |
健診の請求 |
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|---|---|---|
| 目的 | 治療にかかった費用を保険者に請求すること | 受診にかかった費用を、契約に応じた負担先に請求すること |
| 対象 | 保険が使える治療 | 治療ではない検査 |
| 費用の出どころ | 窓口3割＋保険者7割 | 会社・協会けんぽ・健康保険組合・自治体・個人などさまざま |
| 決まった型の有無 | 全国一律の型がある | 一様な型があるとは限らない |
このように健診は、費用を誰が負担するかがケースによって分かれ、レセプトのような全国共通の型はありません。
健診システムで請求まわりの手間を感じるのは、こうした構造が背景にあるようです。項目ごとに負担先が変わり、届け先も複数にわたるからこそ、こうした事情を一つひとつ整理し、抜け漏れなく管理できるしくみを持っておく価値は大きいといえそうです。